Като отговор на противоречиви мнения от такива за запазване на сегашната здравноосигурителна система до обратните - за пълна промяна, здравният министър Кирил Ананиев представи в рамките на национална кръгла маса вижданията си бъдещето на здравеопазването в България и за необходимите промени в здравноосигурителния модел.
Презентацията му възбуди стари критики и породи нови съмнения. Основният проблем, компрометиращ модела, изтъкван отново от различни посоки е липсата на база – неизвършеното все още остойностяване на медицинските дейности и на труда на медиците. Грешен подход – първо уреждане на финансирането, после решаване на проблемите видяха синдикатите и определиха предлагания от здравния министър модел опиум за народа.
Предложението
„Здравеопазването е право и ценност, в което се преплитат публично-частни интереси, а интересите на пациентите са над всичко, което прави тази система още по-трудна за администриране и реформа“, застрахова се в аванс министър Ананиев, преди да очертае „новият път на здравеопазването“. Той припомни предложените от него миналата година два варианта за реформи, предвиждащи: тристълбова система, основен пакет в НЗОК, допълнително задължително застраховане и доброволно застраховане, конкуренция на застрахователи за основния пакет допълнително доброволно застраховане. Според Ананиев подходящо е да бъде избран солидарният модел, но модел, който дава право на пациента за избор кой да управлява здравните му вноски, къде да се лекува при най-добри условия на територията на цялата страна. Освен това моделът да осигурява на пациента пълна информираност за обхвата и цената на медицинските и денталните услуги и лекарствата също да осигурява контрол върху качеството на услугите и гарантира равнопоставен достъп до тези услуги, модел,който е финансово устойчив. Моделът трябва и да е синхронизиран с европейските регламенти и директиви, отбеляза Ананиев и посочи, че предварително е проучен опита в Германия, Холандия, Израел.
Здравният министър обяви заложените цели по отношение на здравноосигурените лица – „да имат достъп до спешна медицинска помощ, за което в последните месеци е започнат проект; да имат достъп до планова медицинска и дентална помощ , както и до лекарства на територията на цялата страна; да имат право на избор кой да управлява здравните им вноски; да имат право на избор на вида и обхвата на услугите, които ще получат, както и право на избор на лечебно заведение и на гарантирана качествена медицинска помощ“.
След като на първата кръгла маса миналата година Ааниев представи единия вариант за реформа, сега очерта втория и подчерта, че е по-лесно осъществим, тъй като няма да има дублиране на дейности и съвместно финансиране на дейности от различни фондове за едно и също. „Считам, че конкуренцията ще доведе до по-ефективно управление и контрол върху здравните услуги и върху финансите в системата“, заяви Ананиев. Според него повечето здравни фондове ще дадат право за по-голям избор на пациента за възможностите, които му предлага здравната система.
Участниците в системата
В системата ще участват здравни фондове, които подлежат на регулация, съгласно европейското законодателство за упражняването на застрахователна и презастрахователна дейност. НЗОК и частните фондове ще отговарят на всички изисквания за платежоспособност и финансова устойчивост, съгласно нормативната уредба. Дружествата ще се конкурират равнопоставено. Министерството на здравеопазването, съвместно със съсловните организации ще определя основния пакет дейности, които ще се покриват от задължителната здравна вноска от 8%. МЗ, съгласно с пациентските организации, местните власти, съсловните организации, синдикати, работодатели ще предприемат действия за оптимизиране и преструктуриране на здравната система, с оглед демографски обстоятелства, потребности от медицински дейности и наличие на кадри и ще определя параметрите на националната здравна карта. МЗ ще изпълнява настоящите си правомощия по регистриране и лицензиране на лечебните заведения и формиране на лекарствената политика. МЗ ще провежда централизирани обществени поръчки за лекарства и медицински изделия в болниците. МЗ ще определя медицинските стандарти, контролът върху медицинските дейности и тяхното качество чрез създадената изпълнителна агенция „Медицински надзор“, ще координира и политиката по специализациите и обучението на кадрите. Съсловните организации ще изготвят правилата за добра медицинска практика и продължаващото обучение, предвижда новият модел.
Цените
Цените на дейностите в основния пакет ще подлежат на договаряне между фондовете и изпълнителите на медицинска и дентална помощ. Отстъпките за лекарства и медицински изделия ще се договарят по формулите. За някои дейности МЗ може да определя пределни цени, съгласувано със съсловните организации. Лечебните заведения ще формират цени за дейностите извън основния пакет, като същите ще се покриват от доброволното здравно осигуряване или чрез плащания в брой от пациентите. Фондовете ще се конкурират за вида и обхвата на тези дейности и пациентите ще могат да избират фондове на базата на сключени от тях договори с изпълнителите на услуги. МЗ ще изгради и поддържа национална здравна информационна система, ще определя общите правила за отчетност и за поддържане на база данни. „Ние започнахме да реализираме този значим проект за национална здравна информационна система, разбера се имаме проблеми от гледна точка на обжалването, но считаме, че ще завършим успешно и ще създадем желаното електронно здравеопазване“, отбеляза Ананиев. Той каза още, че ще се правят разчети за минималния брой лица, който ще е около 500 000 души и ще има синхронизиране с разпоредбите на ЕС. Административните разходи на фондовете щели да бъдат в общ размера до 3% от общия размер на здравните приходи, т..е. равен на административните разходи на сегашната система на задължителното здравно осигуряване или разходите за издръжка на системата няма да се мултиплицират, увери той.
Фондовете със собствени средства ще осигурят първоначални и текущи инвестиционни разходи. Ще се поддържа и оперативен резерв от фондовете за предстоящите здравни плащания на всеки фонд фонд, което ще е също в размер на до 3% от приходите, аналогично на оперативния размер на НЗОК., предвижда моделът на здравния министър.
„Печалбата на фонда, ако има такава, ще се разпределя, така, че средствата да останат в здравната система като редът и разпределението ще бъдат известни на лицата записали се в съответния фонд“, поясни още Ананиев. Според разясненията му НАП ще събира вноските на всички здравноосигурени лица и ще запази настоящите си функции правомощия; запазва се размерът на задължителната здравна вноска от 8%.
Какво предначертава новият модел
Лицата доброволно до определена дата избират в кой фонд да се запишат – НЗОК или друг. Тези, които в рамките на определения период не изберат, имат два варианта – или ще останат в НЗОК, или ще бъдат служебно разпределени, за да има равнопоставеност на всички фондове. Моделът ще стартира от определена начална дата на съответната финансова година през която се е лицензирал първият фонд, който отговаря на изискванията за този вид дейност. Няма да се допуска фондовете да правят подбор на лица по определена признак или здравен статус. Записването ще е напълно доброволно, включително за лицата, осигурявани от държавата. Лицата ще могат да сменят фонда не по-често от веднъж годишно. Средствата от здравни вноски ежемесечно ще се разпределят към здравните фондове от НАП. Размерът на средствата ще е равен на броя записани във всеки фонд лица, умножен по усреднения размер на здравната вноска за всички здравноосигурени лица. Няма да има значение кой е платецът на вноската и за чия сметка е осигурено лицето. Всеки ще получи еднакъв усреднен размер средства за едно лице. Разликата ще е единствено в броя на записаните лица. Преводите от НАП се извършват непосредствено след постъпване на вноските на месечна база. По този начин управлението на ресурса се прехвърля върху фондовете. Средствата ще се използват за здравноосигурителни плащания.
Ще действа и гаранционен фонд, съгласно Кодекса за застраховането – целта е да се преодолее изпадане в несъстоятелност на фондове, в такива случаи да се гарантират плащанията в тримесечен период от време. При изпадане в несъстоятелност на фонд лицата ще се презаписват веднага в друг фонд по техен избор. Всеки фонд ще отделя средства за гарантиране на здравното обслужване за определен период от време при изпадане в несъстоятелност като редът и начина за набиране на средствата ще се определи, съгласно Кодекса за застраховане.
Очакванията на министър Ананиев
До края на годината ще бъде финализиран моделът, според очакванията на министър Ананиев. „Това не означава, че няма да продължим да работим по средата, в която функционира сегашният модел“, подчерта пред журналисти той и изтъкна, че в момента се работи по стандартите и правилата за добра медицинска практика, по алгоритмите на клиничните пътеки, националната информационна система, спешната помощ, верификацията и проследяването на лекарствата....
„Работим по остойностяването на клиничните пътеки и смятаме, че процесът ще го завършим до края на годината“, заяви Ананиев и уточни, че ще бъде остойностен основният пакет, който ще е в рамките на 8-те процента задължителна здравна осигуровка и че няма да има допълнителен пакет. По думите му това, което остане извън основния пакет, ще бъде по линията на доброволното здравно осигуряване или съответно за кешово плащане, но ще е легално. Той уточни, че лечебните заведения трябва да изготвят списъци с конкретните услуги, които се предоставят и конкретните цени, за да знае българският гражданин, че извън основния пакет е хубаво да се застрахова. „Ако не се застрахова, ще се наложи да прави кешови плащания“, добави Ананиев.
Дефинирането на обхвата на услугите в рамките на основния пакет за 8-проценатовата осигуровка е едно от основните предизвикателства, призна здравният министър. Другите, откроени от него са оптимизирането на здравната система, на изискванията към работата на договорните партньори и оценката на потребностите на територията на цялата страна, както и прилагането на медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практита.
Като очаквани преимущества на модела Ананиев посочи "правото на избор на пациента за фонд и лечебни заведения; конкуренция сред осигурителите; по-добро качество на дейностите и постигнат резултат от лечението; по-добър контрол върху системата. Според очакванията на Ананиев, моделът ще доведе до подобряване на качеството на диагностиката, лечението и ефективността на самото лечение; елиминиране на непрозрачно и нерегламентирано заплащане на медицински услуги.
Критики и опасения
Нигяр Джафер от ДПС изрази съмнения в коментар пред журналисти, изтъквайки, че трябва да се изравни размерът на вноските, които внася държавата за всички социални групи и предупреди, че в противен случай се губи финансов ресурс, което ще е проблем.
„Ще повдигнем въпросът дали МФ и МЗ са склонни да повишат размера на вноските, така че пациентите да бъдат равнопоставени и държавата да внася толкова, колкото останалите внасят“, заяви тя и подчерта, че държавата трябва да плаща най-малкото, колкото плащат осигуряващите се работещи. "Държавата ако реши да прилага този модел трябва да го направи сега, преди да въведе модела“, категорична е Джафер.
„Остойностяване на дейностите няма, няма и остойностяване на дейностите на медицинските специалисти, т.е. каквото и да говорим за дофинансиране на системата, ние не знаем към какво обръщаме финансирането“, коментира проф. Георги Михайлов от БСП. Той припомни, че левицата много пъти предлага да се направи междуинституционална група от експерти, политици и да се създаде национален модел. Той е категоричен, че за брутния вътрешен продукт, който има страната, публичните разходи за здравеопазване не са достатъчни.
„4,7 млрд. лв. не са достатъчни за наличието на модерно здравеопазване, още повече, че в клиничната медицина навлизат изключително модерни, но скъпи средства“, изтъкна той и предупреди, че „повишаването на социалните разходи на население, което е на границата на бедността може да доведе до социален взрив“. Според него трябва много сериозно да бъде преценено от държавата откъде да се вземат необходимите средства за увеличение на разходите в здравеопазването – дали от увеличена здравна осигуровка или от други пера на бюджета.
„Ако нашата държава и нашите държавници смятат да прехвърлят отговорността към застрахователни или осигурителни дружества и смятат държавата да се разтовари, това е неверен подход“ - така коментира предлагания модел Мими Виткова, председател на лицензираните дружества за здравно застраховане и изпълнителен директор на здравен фонд „Доверие“ . Тя изрази това опасение по повод неяснотите около основния пакет. „Доколкото разбрах тепърва щели сме да си изясняваме основния пакет. Тази вноска от 8% сега изцяло влиза в системата, а при новата система от нея ще влизат по-малко пари в системата, защото трябва да се заделят средства, които няма да се харчат, например в национален гаранционен фонд, за да се покриват евентуални фалити", поясни тя. Виткова е категорична, че би трябвало управляващите да са наясно, че в системата ще влизат по-малко пари и че освен това ще трябват и средства за техническите резерви, които всяко дружество държи, включително и сега.
"Както се презентират нещата, НЗОК става едно от осигурителните дружества и трябва да бъде подчинена на същата логика", отбеляза още Виткова. Според нея най-големият проблем би бил ако се нагнетят очаквания, че нещата ще се случат много добре. "Виждайки предварително рисковете, които засега не са обмислени, разочарованието би било най-неприятното нещо. Когато сменихме системата на бюджетно финансиране с осигурителна бяха същите очаквания и виждаме, че пазарът натрупа нови проблеми, без да решим много от фундаменталните", поясни опасението си тя и подчерта, че по принцип трябва сериозна нормативна база, включително законодателна, за да могат да се случат нещата.
Омбудсманът Мая Манолова отправи забележката, че отново, както при обсъждането на предния модел нещата се поднасят в последния момент, без възможност на страните да се запознаят предварително. „Оставам с впечатлението, че това е обща рамка и даже няма ясни контури, няма конкретика и много въпроси остават без отговор“, коментира тя. Омбудсманът изрази съгласие, че здравноосигурителната ни система има нужда от модел, осигуряващ по-добър достъп, контрол, профилактика, превенция, но изрази съмнения как тези цели ще бъдат постигнати с предлагания модел. Манолова е категорична, че новият модел ще оскъпи системата. „Със създаването на повече фондове ще има повече администрация, ще са нужни финансови средства за лицензиране, ще има Национален гаранционен фонд, който да предпазва от фалити и ще трупа резерв, ще има изравнителен фонд, който да убира рисковете... ясно е , че тези частни фондове ще формират печалба. Всичко това ще оскъпи системата“, заяви Манолова.
Тя поиска разяснения дали всеки фонд ще формира свой собствен пакет и свои собствени цени. „Чу се че ще има национални цени по някои от дейностите, а останалите...“, попита още Манолова и продължи с въпросите:„Не стана ясно как демонополизацията ще реши проблема с регионалните диспропорции; как предлаганият модел ще реши проблемите с исканията на медицинските специалисти, с условията на труд ....и изрази опасения да не би идеята да е да бъде прехвърлена топката на фондовете. „Не е ясно как ще се подобри достъпът на пациентите до съвременни лекарствени средства. Определянето на цените и договарянето на отстъпките ще се прави от отделните фондове – означава ли това, че всеки фонд ще има свой позитивен списък? България е страната в Европа с най-високо доплащане. По какъв начин новият модел ще промени това? По скоро ще доведе до свободно ценообразуване, което означава оскъпяване, т.е. увеличаване на доплащането от пациентите“, добави Манолова. Тя поиска и повече яснота за ролята на съсловните организации и изрази съмнения дали ще има изобщо рамково договаряне, при положение, че ще има свободно ценообразуване... изглежда отпада трипартитния модел на договаряне...“, обърна внимание още омбудсманът.
От пациентска организация се противопоставиха на разделянето на пакетите на основен и допълнителен и подчертаха, че държат на универсален достъп и пакет, защото разделянето със сигурност ще доведе до повишаване на разходите в здравеопазването. В този модел няма развитие на последващи съпътстващи дейности като профилактика, изтъкнаха още експерти. „Липсата на остойностяване на дейностите в медицината е голям проблем, също прилагането клинични пътеки – често лекарите са принудени да прилагат клинични пътеки, а не да ни лекуват“, изтъкнаха отново стария проблем от пациентската организация.
Професионалистите по здравни грижи настояха да се регламентират женски и детски консултации, Центрове за продължаващи грижи и съсловната организация да договаря условията и тяхното финансиране.
Като опиум за народа определи предлагания модел председателят на КТ "Подкрепа" Димитър Манолов. „Да осигурим гарантиран бизнес и печалба на определени хора и да свалим политическата отговорност от политиците – горе долу за това става дума. Да разделим риска и доходността – рискът да остане при осигурените лица, доходността – при тези, които ще оперират под предлога да има конкуренция. Няма такова нещо. Това е опиум за народа. Целта на занятието е да осигурим добро здраво препитание на определен кръг хора“, коментира Манолов. Той подчерта, че „когато управляваш публичен ресурс, който изземваш от гражданите и го прехвърляш на частни обекти, които да оперират с него за печалба е дълбоко погрешно“ и настоя да се подходи по обратния начин - първо проблемите, после финансирането, а не да се урежда първо финансирането, после функционирането.
„Клиничните пътеки фалшифицират медицината – като влезеш в една болница на теб гледат като на торба с пари какви пътеки да ти напишат, че да просъществува болницата...., а не да те излекуват“, посочи още Манолов. Според него „това, което ще се случи, е че ще пострада достъпът до здравеопазването и качеството му, следващото нещо, което ще пострада е възнаграждението на работещите“.
